O chorobie Hashimoto holistycznie

Choroba Hashimoto jest najczęstszą chorobą autoimmunologiczną i stanowi ogromny problem terapeutyczny. Dlaczego? Ponieważ nie wiemy, jak ją leczyć!

Pacjenci chorujący na niedoczynność tarczycy, u których stwierdza się chorobę Hashimoto bardzo często nie dostają od lekarza informacji czym tak naprawdę różni się zwykła niedoczynność od choroby Hashimoto. Ponadto rzadko sprawdza się, czy dany pacjent z niedoczynnością ma jej autoimmunologiczne podłoże, ponieważ i tak nie będzie miało to wpływu na sposób leczenia.

Niestety w chorobie Hashimoto, w przeciwieństwie do niedoczynności tarczycy bez autoimmunizacji, chorzy często nie reagują na leczenie lub reagują przez pewien czas. Dlaczego? Choroba Hashimoto nie jest kwestią złej tarczycy, tylko nieprawidłowej pracy systemu odpornościowego. Dlatego leczenie powinno przede wszystkim skupiać się na poprawie pracy tego systemu, tak jak w każdej innej chorobie, która swoje podłoże ma w autoimmunizacji. 

CZYM JEST CHOROBA HASHIMOTO?

Choroba Hashimoto jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Co to oznacza? Autoimmunizacja to nieprawidłowa odpowiedź odpornościowa organizmu, w wyniku której organizm niszczy własne komórki i tkanki. W przypadku choroby Hashimoto organizm niszczy tarczycę. Choroba Hashimoto często współwystępuje z innymi chorobami autoimmunologicznymi.

Choroba Hashimoto jest najczęstszym rodzajem zapalenia tarczycy i najczęstszą przyczyną pierwotnej niedoczynności gruczołu tarczowego. W miąższu tarczycy pojawiają się rozlane nacieki limfocytów i makrofagów. Dochodzi do wzmożonego wydzielania cytokin prozapalnych i przeciwciał anty-tarczycowych, co w konsekwencji prowadzi do włóknienia, apoptozy i destrukcji tyreocytów, czyli komórek tarczycy.

Efektem nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej jest stopniowe upośledzenie funkcji tarczycy. Dochodzi do zaburzeń biosyntezy hormonów i ich wydzielania pod wpływem tyreotropiny (TSH), co w konsekwencji prowadzi do obniżenia stężenia hormonów tarczycy we krwi. Ten proces powoduje nadmierną stymulację podwzgórza i przysadki i przyczynia się do wzrostu stężenia TSH we krwi, której mogą towarzyszyć zarówno niedobory hormonów tarczycy (fT3 i fT4), jak i brak nieprawidłowości w ich poziomach. Mamy do czynienia wówczas z niedoczynnością jawną lub utajoną.

OBJAWY CHOROBY HASHIMOTO

Choroba Hashimoto jest dość podstępna. Może dawać bardzo różne, często niespecyficzne objawy lub rozwijać się latami nie dając ich wcale.

Do najczęstszych objawów związanych z niedoczynnością tarczycy należą:

• przewlekłe zmęczenie
• obrzęki
• złe samopoczucie, depresja
• problemy ze snem
• poranne bóle głowy
• nadmierne pocenie się
• uczucie ciągłego zimna
• problemy trawienne
• wzrost masy ciała
• zaparcia
• obfite miesiączki
• suchość skóry, łamliwość paznokci, wypadanie włosów, przerzedzenie brwi
• spowolnienie tempa wzrastania i problemy z nauką u dzieci 

Do objawów, które są charakterystyczne dla choroby Hashimoto należą:

• nocne pocenie się 
• bezsenność
• palpitacje serca i przyspieszony puls
• drgawki

DIAGNOSTYKA CHOROBY HASHIMOTO

Poza wyzwaniem terapeutycznym choroba Hashimoto stanowi spore wyzwanie diagnostyczne. Przeciwciała anty TPO i anty TG są najważniejszym i najczęstszym wskaźnikiem diagnostycznym Hashimoto, ale nie są idealnym wyznacznikiem choroby. Dlaczego? Duży odsetek osób chorujących na Hashimoto może nigdy nie mieć obecnych przeciwciał. Ponadto poziom przeciwciał może być zmniejszony w skutek przyjmowania hormonów lub pacjent w trakcie badania może być po prostu w remisji. Natomiast podwyższony poziom przeciwciał może występować również u osób chorujących na reumatoidalne zapalenie stawów, anemię złośliwą czy cukrzycę typu I.

Poza samymi przeciwciałami wykonuje się również TSH, T4 (tyroksyna), T3 (trójjodotyronina), fT3 i fT4. Niestety diagnozowanie na podstawie samego poziomu TSH (jak to często bywa) jest niedopuszczalne, ponieważ TSH nie jest absolutnie żadnym wyznacznikiem stanu zdrowia tarczycy. Warto wiedzieć, że poziom TSH może być wyższy z powodu infekcji jelitowych czy dużych niedoborów witaminy D3.  Zaburzona flora bakteryjna jelit może ponadto doprowadzić do zmniejszonej produkcji T3 i T4. Ilość hormonów we krwi w chorobie Hashimoto może nie mieć nic wspólnego z ilością hormonów w komórce, ponieważ stan zapalny wywołany chorobą może blokować receptory dla hormonu T3.

Diagnostyka choroby Hashimoto opiera się w Polsce na wywiadzie, obrazie klinicznym, wynikach wyżej opisanych badań laboratoryjnych i badaniu USG.

PRZYCZYNY CHOROBY HASHIMOTO

Etiologia choroby jest złożona i nie do końca poznana. Rozpatrując przyczyny Hashimoto należy wziąć pod uwagę proces autoimmunizacji, dlatego potencjalne przyczyny będą wspólne dla wszystkich chorób o podłożu autoimmunologicznym. Większość badań wskazuje, że do autoimmunizacji dochodzi wskutek połączenia różnych czynników, do których należą przede wszystkim:

Płeć

Na rozwój choroby Hashimoto w większym stopniu narażone są kobiety (kilkakrotnie do 20 razy) niż mężczyźni. Choroba często ujawnia się w ciąży, po porodzie oraz w okresie menopauzy, co ma związek ze znacznymi zmianami hormonalnymi. 

Geny

Geny mają sporo do powiedzenie w chorobie Hashimoto i w wielu innych chorobach przebiegających z autoimmunizacją. Bardzo często obserwuje się historię rodzinną Hashimoto i na tą chwilę zidentyfikowano kilka genów, które są związane z tą chorobą. 

Środowisko

Czynników środowiskowych, które mogą brać udział w rozwoju choroby jest cała masa. Należą do nich czynniki żywieniowe, czynniki związane ze stylem życia, przebyte infekcje i związana z tym farmakoterapia, stres, toksyny. 

KONSEKWENCJE CHOROBY HASHIMOTO

Wraz ze spadkiem poziomów hormonów tarczycy dochodzi do spadku tempa metabolizmu i rozwoju insulinooporności w wątrobie i tkankach obwodowych, co w konsekwencji może doprowadzić do rozwoju cukrzycy typu 2 i zwiększonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Ponadto choroba Hashimoto może być przyczyną depresji, braku efektywności pracy wątroby, niepłodności, poronień i przedwczesnych porodów. Wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem raka brodawkowatego tarczycy, chłoniaka czy raka piersi poprzez zaburzony metabolizm estrogenu. 

Choroba wpływa również negatywnie na produkcję kwasu solnego, metabolizm protein, a częste zaparcia zwiększają ryzyko infekcji przewodu pokarmowego. 

TERAPIA CHOROBY HASHIMOTO

Stres

Stres ma bezpośredni wpływ na osłabienie systemu odpornościowego. Nadmiar kortyzolu spowodowany stresem nasila przewlekły stan zapalny. Ponadto przewlekle wysoki poziom kortyzolu sprzyja rozrostowi tkanki tłuszczowej, co upośledza działanie insuliny, powoduje hiperglikemię i dyslipidemię.

Źródłem stresu może być intensywna aktywność fizyczna, dlatego nie jest wskazana u osób z chorobami autoimmunologicznymi. O wiele lepszym i bezpieczniejszym rozwiązaniem będą treningi o niskiej lub średniej intensywności- joga, pilates, taniec, lekki trening siłowy.

Kluczową kwestią jest zadbanie o rytm dobowy, czyli:

• całkowite ograniczenie światła niebieskiego na 2 godziny przed snem 
• rozpoczęcie dnia od wyjścia na świeże powietrze lub zimnego prysznica
• regularne spożywanie posiłków
• regularny 7-9 godzinny sen
• wczesne chodzenie spać (około 22)

Infekcje

Niektóre wirusy i bakterie mają prawdopodobnie związek z rozwojem choroby Hashimoto. Należą do nich przede wszystkim: wirus Epsteina-Barr, wirus zapalenia wątroby typu C, wirus Coxackie, H.pylori, wirusy Herpes Simplex typu 1 i 2, cytomegalowirus, parwowirus B19, wirus różyczki i świnki.

W praktyce często stwierdza się chroniczne infekcje u osób z chorobą Hashimoto. Jeżeli uda się wykryć którąś z infekcji, terapia będzie zależała od konkretnego patogenu. Niewątpliwie warto zadbać o stan przewodu pokarmowego i wprowadzić indywidualnie dobraną probiotykoterapię.

Insulinooporność

Nadmierne wydzielanie insuliny i hipoglikemia upośledzają pracę układu odpornościowego i stymulują atak autoimmunologiczny. Dlatego uregulowanie poziomu cukru powinno być priorytetem w terapii choroby Hashimoto. Gdy gospodarka glukozowo-insulinowa jest bardzo zaburzona, sama dieta może nie przynieść poprawy, dlatego warto wybrać się do diabetologa.

Witamina D

Wpływ witaminy D na przebieg chorób autoimmunologicznych jest dobrze udokumentowany. Wynika to z jej działania immunomodulacyjnego. Witamina D zmniejsza nadmierną reakcję immunologiczną na własne antygeny, czyli chroni przez autoimmunizacją. Niedobór witaminy D zwiększa poziom reaktywnych form tlenu w komórkach tarczycy i nasila stres oksydacyjny.

Ciekawostką jest fakt, że niedoczynność tarczycy często ustępuje, gdy poziom witaminy D zostanie wyrównany.

Osoby z chorobą Hashimoto obowiązkowo powinny zbadać poziom witaminy D i dążyć do poziomu około 60-70 ng/ml. W większości przypadków niezbędna będzie całoroczna suplementacja.

Dieta

Wartość energetyczna diety

Tarczyca jest bardzo wrażliwa na zmiany w diecie, a w szczególności na restrykcje kaloryczne. Badania pokazują, że restrykcje kaloryczne na poziomie 40% i głodzenie się zmniejsza syntezę hormonów tarczycy i ich stężenie we krwi. Po pierwsze restrykcje kaloryczne zaburzają mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego, po drugie powodują spadek aktywności TPO (peroksydazy tarczycowej) i symportera sodowo-jodowego, który jest odpowiedzialny za wychwyt jodu przez tyreocyty. Restrykcje kaloryczne ponadto prowadzą do upośledzenia konwersji T4 do T3.

Dlatego osoby z chorobą Hashimoto, które dodatkowo są otyłe lub mają nadwagę powinny stopniowo zmniejszać ilość dostarczanych kalorii, zaczynając od redukcji na poziomie 10-20%. 

Białko

Udział białka w chorobie Hashimoto jest kluczowy. Niedobór tego składnika, tak jak restrykcje kaloryczne, wpływa hamująco na wszystkie piętra osi HPT i zaburza pętle sprzężeń zwrotnych regulujących wydzielanie TSH i hormonów tarczycy.

Osoby z chorobą Hashimoto powinny spożywać przede wszystkim białko pełnowartościowe i jego procentowy udział w diecie powinien wynosić około 25%, co będzie się wahać w zależności od stylu życia i poziomu aktywności fizycznej. Niemniej jednak taka ilość białka w pełni zaspokoi potrzeby organizmu i dodatkowo ułatwi utratę masy ciała.

Jod

Niedobór jodu powoduje zmniejszenie produkcji T4 i T3 w tarczycy. Dochodzi do stymulacji wyższych pięter osi HPT, wzrostu stężenia TSH, które w warunkach niedoboru jodu będzie indukowało włóknienie i destrukcję komórek tarczycy.

Niestety nie tylko niedobór jest niebezpieczny. Nadmiar jodu może prowadzić do dramatycznego zahamowania biosyntezy hormonów tarczycy, choć istnieją badania, które wskazują, iż jod jest niebezpieczny tylko wtedy, gdy równocześnie występuje znaczny niedobór selenu.

Niemniej jednak według oficjalnych zaleceń suplementacja jodem w trakcie choroby jest nieuzasadniona, a jedyną osobą, która może zalecić taką suplementację jest lekarz! Nigdy nie dietetyk.

Selen

U osób z chorobą Hashimoto często stwierdza się niedobór selenu, co niesie ze sobą katastrofalne skutki dla tarczycy. Dochodzi do zmniejszenia konwersji T4 do T3, zmniejszonego usuwania nadmiaru toksycznego nadtlenku wodoru z komórek tarczycy, nasilenia procesu zapalnego, stresu oksydacyjnego i produkcji przeciwciał. Niestety selenu w żywności jest coraz mniej, dlatego bardzo ważna jest suplementacja. Przy dobieraniu odpowiedniej dawki, należy wciąż pod uwagę fakt, że nadmiar selenu jest cytotoksyczny.

Omega-3

Kwasy omega-3 przyczyniają się do zwiększonej syntezy hormonów tarczycy. Badania pokazują, że kwas eikozapentaenowy (EPA) działa ochronnie na komórki tarczycy i przeciwdziała ich zniszczeniu. Ponadto w kontekście autoimmunizacji, kwasy omega-3 działają silnie przeciwzapalnie oraz łagodzą zmiany skórne wywołane chorobą.

Czy w takim razie warto suplementować kwasy omega-3? Niestety nie jest to takie proste. Najnowsze badania pokazują, że większość suplementów z kwasami omega-3 nie ma żadnej wartości biologicznej.

Dobrym rozwiązaniem będzie dieta o charakterze śródziemnomorskim, bogata w dobrej jakości ryby i owoce morza.

Anemia i żelazo

Wykonywanie zwykłej morfologii i sprawdzanie poziomu żelaza powinno być priorytetem w terapii choroby Hashimoto. Żelazo bierze udział w regulacji syntezy i przemian hormonów tarczycy. Niedobór tego składnika powoduje spadek aktywności TPO i syntezy hormonów tarczycy, wzrost wydzielania i stężenia we krwi TSH oraz zmniejszenie konwersji T4 do T3.

Niestety u osób z chorobą Hashimoto bardzo często diagnozuje się anemie z niedoboru żelaza, która dodatkowo nasila procesy chorobowe i zwiększa zapotrzebowanie na doustne hormony.

Nie należy jednak suplementować żelaza na własną rękę, ponieważ nadmiar żelaza jest niebezpieczny. Anemię spowodowaną niedoborem żelaza stwierdza lekarz na podstawie wyników badań i dobiera odpowiednie leczenie.

Poziom żelaza można (choć nie zawsze) wyrównać odpowiednią dietą. Bogate w żelazo są przede wszystkim podroby i czerwone mięso.

Cynk

Cynk jest kolejnym pierwiastkiem, którego niedobór stwierdza się u osób chorobą Hashimoto, szczególnie gdy chorobie towarzyszy insulinooporność, nadmiar kortyzolu i zaburzony zegar biologiczny. Niedobór cynku zmniejsza aktywność tarczycy, zaburza wydzielanie TSH przez przysadkę, zmniejsza konwersję T4 do T3 i niestety utrudnia redukcję masy ciała. Jest pierwiastkiem o działaniu przeciwzapalnym i antyoksydacyjnym, dlatego suplementacja cynkiem wydaje się być uzasadniona. Głównym źródłem cynku w diecie są produkty pochodzenia zwierzęcego- mięso, jaja i owoce morza. 

Gluten

Gluten to kwestia najbardziej kontrowersyjna w całym podejściu do choroby Hashimoto. Pewne jest to, że u osób z chorobą Hashimoto istnieje większe prawdopodobieństwo celiakii, czyli choroby, która jest warunkowana odpowiedzią immunologiczną organizmu wywołaną przez gluten. Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej, które są charakterystyczne dla celiakii, mogą wchodzić w reakcje z transglutaminazą obecną w tarczycy i w ten sposób brać udział w patogenezie choroby Hashimoto.

Celiakia ponadto może być związana z wieloma różnymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym, dlatego każda osoba cierpiąca na chorobę autoimmunologiczną powinna wykonać badania w kierunku celiakii.

Z własnego doświadczenia z pracy z pacjentem mogę stwierdzić, że niewiele osób z chorobą autoimmunologiczną czuje się dobrze po glutenowych zbożach. Większość niestety ma charakterystyczne objawy dla nietolerancji glutenu jak ból brzucha, wzdęcia czy bóle stawów. 

Nabiał

Kazeina zawarta w nabiale to białko, które jest oskarżane o prowokowanie reakcji autoimmunologicznej. Beta-kazomorfina, czyli ligand receptorów opioidowych powstający z beta-kazeiny przyczynia się do zwiększenia ekspresji cytokin prozapalnych w przewodzie pokarmowym, a wiemy już od dawna, że stan zapalny w przewodzie pokarmowym może być jednym z czynników autoimmunizacji. Niemniej jednak oficjalnych zaleceń dotyczących całkowitej eliminacji nabiału z diety osób chorych na Hashimoto nie ma, co nie zmienia faktu, że osoby, które czują się źle po nabiale powinny ten składnik całkowicie usunąć ze swojego jadłospisu.

Dieta ketogeniczna

Dieta ketogeniczna niewątpliwie może przynieść korzyści pacjentom z chorobą Hashimoto z kilku powodów:

• Ketoza wpływa na zwiększenie ekspresji i aktywności błonowych białek rozprzęgających. Białka rozprzęgające zlokalizowane są w mitochondriach. Funkcją tych białek jest m.in redukcja produkcji reaktywnych form tlenu. Dieta ketogeniczna poprzez zwiększenie ekspresji białek rozprzęgających zmniejsza stres oksydacyjny
• Beta-hydroksymaślan, czyli jedno z ciał ketonowych, blokuje tworzenie inflamasomów. Inflamasomy aktywowane są m.in. w wyniku infekcji i powiązane są z progresją choroby autoimmunologicznej
• Dieta powoduje wzrost ekspresji genów kodujących białka mitochondrialne wykazujące aktywność enzymatyczną. zwiększa produkcję ATP, również w przypadku dysfunkcji mitochondrialnego łańcucha oddechowego. Badania pokazują, że u osób z chorobą Hashimoto mogą występować dysfunkcje mitochondrialne
• Ketoza prowadzi do zwiększenia poziomu kwasu γ-aminomasłowego (GABA), który ułatwiają zasypianie, redukuje stres i ma działanie antylękowe. Sen i redukcja stresu są ważnymi elementami terapii Hashimoto
• dieta ketogeniczna poprawia wrażliwość insulinową

W przypadku chorób autoimmunologicznych warto wdrożyć śródziemnomorski wariant diety ketogenicznej, o którym pisałam już na blogu. Tak skomponowana dieta będzie działać przeciwzapalnie i wpłynie korzystnie na działanie układu odpornościowego.

Trawienie

Stan jelit ma niewątpliwie wpływ na funkcjonowanie układu odpornościowego. Zapalenie błony śluzowej, przewlekłe zaparcia, problemy z wątrobą, dysbioza w jelitach- to wszystko może nasilać procesy autoimmunizacji.

Duży problem mogą stanowić lekki IPP, czyli inhibitory pompy protonowej, które prowadzą do zmniejszonego wydzielania kwasu solnego. Długotrwałe stosowanie takich leków powoduje stany zapalne i infekcje jelit, zaburzenia trawienia i niedobory witamin z grupy B. Bardzo często osoby stosujące przez długi czas IPP mają znacząco podwyższony poziom homocysteiny.

Osoby cierpiące na chorobę Hashimoto często chorują na SIBO. Dieta w takim przypadku powinna opierać się na eliminacji fermentujących węglowodanów, ale nie powinna być równocześnie wysokotłuszczowa. Niestety takie działanie prowadzone w nieodpowiedni sposób może przyczynić się do niedoborów pokarmowych, co w konsekwencji może pogorszyć stan osłabionego już układu odpornościowego. Dlatego nie należy takiej diety prowadzić na własną rękę. Dla niektórych osób korzystną dietą będzie dieta FODPAMS, dla innych jedyną odpowiednią terapią będzie dieta elementarna.

Dbanie o prawidłową pracę jelit w chorobie Hashimoto jest bardzo ważne, ponieważ to właśnie bakterie jelitowe pomagają w aktywizacji T3.

Inne

• warto zmniejszyć narażenie na różne toksyny środowiskowe (pestycydy, metale ciężkie)
• warto używać ekologicznych/naturalnych środków higieny i chemii gospodarczej, których w ostatnim czasie nie brakuje w sklepach (naturalne szampony, mydła, środki czyszczące). Wiele substancji chemicznych zawartych w konwencjonalnych produktach może zaburzać pracę układu odpornościowego
• nadmiar fluoru zaburza pracę tarczycy
• do diety warto wprowadzić źródła kolagenu, który będzie działał regenerująco (np. domowy tłusty rosół)
• do diety warto wprowadzić dużą ilość kiszonek, czyli naturalnych probiotyków (ogórek kiszony, kapusta kiszona itp.)
• niektóre osoby będą dobrze reagować na wykluczenie z diety warzyw psiankowatych i surowych warzyw krzyżowych 
• poza witaminą D osoby z Hashimoto mają często niedobory A, C, E oraz B12 i B1- dieta i suplementacja powinny to uwzględniać 
• tabletki antykoncepcyjne mogą zmniejszać ilość dostępnych hormonów tarczycy

PODSUMOWANIE

Każda osoba z chorobą Hashimoto powinna być traktowana indywidualnie. Po wprowadzeniu odpowiedniej dietoterapii, suplementacji i zmiany stylu życia, warto co 30 dni wykonywać badania kontrolne.

Warto pamiętać, że ilość przeciwciał nie świadczy o zaawansowaniu choroby.

W badaniach należy wziąć pod uwagę również profil lipidowy, ponieważ osoby z niskim poziomem hormonów tarczycy często mają wysoki cholesterol i wysokie trójglicerydy.

Ogromnym błędem jest bazowanie tylko i wyłącznie na syntetycznym leku. Jest to dalece niewystarczające w walce z chorobą autoimmunologiczną. 

Bibliografia:

Rayman M.P. (2019) Multiple nutritional factors and thyroid disease, with particular reference to autoimmune thyroid disease. Proceedings of the Nutrition Society, 78:34-44

Ragusa F. i in. (2019) Hashimotos’ thyroiditis: Epidemiology, pathogenesis, clinic and therapy. Best practice & research clinical endocrinology & metabolism, 33:10136

Larouche V. i Tamilia M. (2017) Cytomegalovirus-mononucleosis-induced thyroiditis in an immunocompetent patient. Endocrinology Diabetes Metabolism Case Reports, 2017: 17-0142

D’Aurizio F i in. (2015) Is vitamin D a player or not in the pathophysiology of autoimmune thyroid diseases? Autoimmun. Rev. 14: 363-369.

Lachowicz K. i in. (2019) Fizjologiczne aspekty postępowania dietetycznego w chorobie Hashimoto. Kosmos Problemy Nauk Biologicznych, 323: 201-204

Morais J.B.S i in. (2019) Association Between Cortisol, Insulin Resistance and Zinc in Obesity: a Mini-Review. Biological Trace Element Research, 91:323-330 

Lorenzo D. C. i in. (2019) A ketogenic diet normalizes interictal cortical but not subcortical responsivity in migraineurs. BMC Neurology 19:136 

Taylor M. K. i in. (2019) An Experimental Ketogenic Diet for Alzheimer Disease Was Nutritionally Dense and Rich in Vegetables and Avocado. Curr Dev Nutr. Apr; 3(4): 03